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典型躁狂症病例纪实

首次病程记录


姓名:江*立  性别:  年龄:29岁

主因“间断出现说大话,挥霍,睡眠差半年余。加重一周”入院。


患者缘于半年前无诱因间断出现异乎寻常的心情高兴,轻松愉快,无忧无虑,笑容满面,情绪高涨,认为自己很有能力,能干大事,没有难事,每天很忙碌,做事总是有始无终,对结局过于乐观,行为草率,不顾后果,好花钱,追求享乐,随意挥霍,易与周围发生冲突,产生冲动行为。


在当地多家医院就诊,诊断为“躁狂状态”,服用“碳酸锂,丙戊酸镁缓释片”等药物,疗效欠佳,今为求中医进一步治疗前来我院就诊,门诊以“躁狂症”收住入院。


自发病来,体重明显减轻,饮食差,睡眠差,大小便正常。


入院体格检查:T:36.5℃  P:80t/min  R:20t/min  BP: 120 / 80 mmHg

 

>>>不同的患者临床表现不尽相同,点击对话医生,了解对应治疗方案

 

 

专科检查


一般情况:意识清晰,仪态服饰整洁,接触主动,周围定向力时间正确地点正确,人物正确,自我定向力正确,饮食差,睡眠差,大小便正常,个人卫生完全自理。


认识活动:感觉障碍内感性不适。未引出幻觉。未引出感知综合征。无思维障碍,注意力增强。记忆力正常。


智能:理解判断好,常识好,记忆好。自知力不全。


情感活动:情感高涨,情感反应思维奔逸。


意志行为:意志活动增强,行为小动作多。


本能活动:食欲正常。


疾病诊断


初步诊断:躁狂状态


诊断依据:


1.症状标准 以情绪高涨或易激惹为主,
2.注意力不集中或随境转移。
3.言语量增多。
4.思维奔逸,语速增快,言语迫促,联想加快或意念飘忽的体验。
5.自我评价过高、夸大。
6.精力充沛,不感疲乏,活动增多,难以安静,不断改变计划。
7.鲁莽行为挥霍,不负责任,不计后果行为。
8.睡眠需求减少。
9.严重程度标准  社会功能受损,给别人造成危险或不良后果
10.病程标准:病史半年余。
11.排除标准  排除器质性精神障碍,或精神活动性物质和非成瘾物质所致


诊断明确,无需鉴别。

 

>>>得了躁狂症怎么办?点击直接对话医生 


诊疗计划:


(1)进一步完善相关检查。


(2)给予情绪稳定剂药物治疗。


(3)给予中医药综合治疗。


主任医师:朱玉 /住院医师:刘永生

 

>>我有躁狂问题 点击直接对话朱玉医生


查房记录(只筛其中选三天)


入院第一天——2015-1月12日


今晨查房,患者诉入睡困难,多梦,情绪高亢,话语多,要去干大事,要买好多东西,自己能力超强,要为干大事做准备,到处宣传自己的想法,饮食差,大小便未见异常。查体:T: 36.5 0C. P; 80t/min R:20t/min BP; 120 /80 mmHg.朱主任指示:目前患者诊断基本明确,治疗上:给予促睡眠,抗躁动综合治疗。中医给予穴位注射疗法,脑电治疗,超短波治疗。密观察患者病情变化,及时调整治疗方案。


入院第五天——2015-1月16日


今日早上8:30查房,患者诉睡眠可,能正常入睡,情绪好转,自知力有所恢复,不再认为自己能力大,愿意配合治疗,能认识到自己的想法是病态,饮食量增加,大小便正常。查体:T:36.50C. P;80t/min R:20t/min BP;120/80 mmHg.目前患者疗效满意,继续原方案治疗,密切观察患者病情变化,及时调整治疗方案。


入院第十天——2015-1月21日


今日早上8:30查房,患者诉睡眠可,能正常入睡,情绪好,自知力有所恢复,不再认为自己能力大,愿意配合治疗,能认识到自己的想法是病态,饮食量增加,大小便正常。查体:T:36.50C.P;80t/min R:20t/min BP;120/80 mmHg.朱主任查房后指示:目前患者病情好转稳定,已达出院指征,同意其出院。

 

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